miércoles, 6 de junio de 2012

Reflejos Pupilares


OBJETIVO
Evaluar las vías neurológicas aferentes y eferentes responsables de la función pupilar, mediante la observación de la respuesta pupilar para emitir un diagnóstico.

MATERIAL
*    Lámpara de mano
*    Punto de fijación lejano
*    Tarjeta acomodativa de cerca que contenga detalles visuales finos

CONDICIONES DE LA PRUEBA
El gabinete con iluminación tenue. Situarse  a una distancia de 25 cm del paciente fuera de su línea de mirada. El paciente sin gafas puestas.

INTRODUCCION
La pupila es la hendidura central del diafragma del iris y esta rodeada por un esfínter que determina su constricción; el músculo dilatador esta inervado por el sistema simpático que deriva del ganglio ciliar superior, mientras que el constrictor lo esta por el sistema parasimpático que nace en el III par craneal. El tamaño pupilar depende fundamentalmente de los cambios de la luz ambiental y también de las variaciones del tono del sistema nervioso autonómico. La luz provoca una constricción de la pupila, y cuando se proyecta sobre un ojo, determina una constricción similar en ambos. La anomalías de la forma, tamaño y reactividad pupilar pueden deberse a interferencias mecánicas en la actividad de la pupila o a anomalías del arco aferente y eferente del reflejo fotomotor.
La pupila puede volverse irregular cuando se produce una adherencia al cristalino o al vítreo, como sucede después de la inflamación o cirugía; estas irregularidades se conocen como sinequias posteriores. Las sinequias anteriores, en donde el iris se adhiere a la córnea, aparecen después de traumatismos perforantes accidentales o yatrogénicos de la córnea.
La afectación extensa de la retina o del nervio óptico de uno de los ojos determina una disminución de los estímulos pupilomotores tras la iluminación ocular. La disminución del grado de constricción es similar en ambos ojos. Cuando se ilumina el ojo contralateral normal, se observa una mayor constricción de la pupila, lo que representa la base de la prueba con destellos oscilantes de luz, en el que se iluminan alternativamente ambos ojos. La transferencia de la luz desde el ojo enfermo hacia el ojo normal provoca constricción pupilar, mientras que el movimiento en dirección opuesta se acompaña de dilatación.
La pérdida de la inervación dilatadora se observa en las lesiones neurológicas que afectan el sistema nervioso simpático, como ocurre en enfermedades cervicales que producen típicamente paresia oculosimpática con disminución del tamaño pupilar (miosis), ptosis leve y movimiento del párpado inferior como consecuencia de la enervación de los músculos retractores.
La dilatación de la pupila (midriasis) se observa en las lesiones del sistema nervioso parasimpático y, más concretamente, en  la paresia del III par craneal, la cual estará asociada también con alteraciones en la motilidad ocular.

PROCEDIMIENTO
1.         Pedir al paciente que mire el punto de fijación lejano
2.       Incidir la luz en el OD y observar el tamaño y la velocidad de constricción pupilar en ese ojo. Esto se le conoce como respuesta directa o reflejo fotomotor del OD
3.       Repetir el paso anterior dos veces mas
4.       Incidir la luz en el OD y observar el tamaño y la velocidad de constricción pupilar del OI. Esto se le conoce como respuesta indirecta o consensual  del OI.
5.       Repetir el paso anterior dos veces mas
6.       Repetir los pasos del 2 al 5 pero incidiendo la luz en el OI para observar el reflejo directo y consensual
7.       Mover la lámpara de un ojo al otro rápidamente dejándola en cada ojo de 3 a 5 segundos. Observar la dirección de la respuesta (dilatación o constricción) y, el tamaño de cada pupila en el momento de incidir la luz. Este proceso se denomina “Swinging flash test” (balanceo de la  lámpara) y se realiza para evaluar el “escape pupilar” o la respuesta de Marcos Gunn, indicando un defecto relativo del sistema visual aferente. Si ambas respuestas son iguales se considera que es Marcus Gunn negativo, si son diferentes es Marcus Gunn positivo.
8.       Pedir al paciente que siga viendo a lo lejos mientras se sostiene la tarjeta de cerca a 40cm del paciente
9.      Pedir al paciente que mire la tarjeta de cerca y observar si las pupilas se contraen. Esta es la respuesta pupilar “acomodativa” o “cercana”
10.     Durante toda la prueba observar si la pupila es redonda

A ponerlo en Practica!

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